致全县城乡居民的一封信

尊敬的全县城乡居民：

大家好！

我县城乡居民基本医疗保险制度实施以来，在广大城乡居民共同参与和大力支持下，各项工作有序开展，保障水平稳中有升，有效缓解了参保群众“因病致贫、因病返贫”现象的发生，得到社会各界一致好评。

目前，2023年度全县城乡居民医保参保缴费工作即将开始，为了方便您参加新一年度城乡居民医保，提高您对城乡居民医保政策的了解，我们以一封信的方式宣讲居民医保相关政策。

一、参保对象

1、具有本县户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；

2、非本县户籍但持有本县居住证的城乡居民；

3、本县行政区域内各类全日制高等院校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（统称“在校学生”）。

二、参保及待遇享受时间

城乡居民医保实行按年缴费制度，参保居民应在上一年度9月1日至12月31日集中参保缴费期内足额缴纳下一年度个人参保费用。集中参保缴费期缴费的，按自然年度享受医保待遇。对外出务工春节返乡的农民工，可以延长缴费期至次年的2月底，延长缴费的，自缴费之日次日起享受医保待遇。

新生儿实行“落地”参保政策。在新生儿出生90日内，由监护人使用新生儿的真实姓名和身份证号码登记参保后，自出生之日起享受居民医保待遇。超过90日参保的新生儿，自缴费次日起享受居民医保待遇。

三、参保方式、渠道

1、本县户籍城乡居民，由乡镇（开发区）组织村委会（社区）统一办理参保手续；

2、非本县户籍的常住人口可以持居住证到居住地乡镇（开发区）政府的村委会（社区）办理登记参保；

3、本县户籍的各类在校学生在户籍地参加城乡居民医保，非本县户籍的在校学生由学校统一按属地登记参保。

城乡居民可通过“六安医保服务”微信公众号、“皖事通”APP、现金支付等多渠道参保缴费。

四、个人缴费标准和分类资助政策

2023年城乡居民医保个人参保缴费标准待政府文件通知。

医疗救助对参加城乡居民医保的特困人员给予全额资助，低保对象给予80%-90%定额资助。过渡期内，返贫致贫人口给予70%-80%定额资助，监测人口给予50%定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受医疗救助资助参保政策。每年定额资助标准由市医保局会同有关部门确定发布。

五、门诊医疗保障待遇

1、普通门诊。城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊政策范围内医药费用报销比例为55%，普通门诊起付线和年度基金报销限额分别为40元和130元。

2、“两病”门诊。经具备能力的医疗机构诊断、明确患有“两病”确需采用药物治疗、未达到城乡居民医保门诊慢特病鉴定标准的高血压、糖尿病患者，在县域内二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用报销比例55％，不设起付线，年度医保基金最高支付限额均为150元，半年医保基金最高支付限额均为75元，不足半年按半年计算。

3、门诊慢特病。参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用，居民医保起付线为500元，支付限额为基本医疗封顶线的病种，支付比例参照普通住院，其余病种支付比例为60%。同时享受多种门诊慢特病待遇的，一个年度只计算一次起付线。2022年4月1日起，政策个别调整：其中“慢性肾衰竭（尿毒症期）”、“器官移植术后”两个病种起付线为500元，支付比例为85%，年度限额为基本医疗封顶线，“恶性肿瘤”病种起付线为500元，支付比例为75%，年度限额为基本医疗封顶线。

门诊慢特病按病种设定医保基金年度支付限额。慢特病用药执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》，诊疗项目和医用耗材暂按基本医保现行规定执行。与病种相关必需的治疗、检查和材料等费用，按规定纳入医保支付范围。

4、门诊慢特病申报。

参保人员患有城乡居民医保所规定的慢特病病种，可携带社保卡、近两年二级（含）以上医疗机构诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请材料，到参保地乡镇卫生院医保办公室申报。

对诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、白血病、慢性肾衰竭（尿毒症期）的参保患者，可在县医疗保险管理中心窗口随时申报，及时受理、办结。

六、普通住院医疗保障待遇

1、普通住院报销起付线、比例

⑴、市内一级及以下医疗机构起付线200元，起付线以上至500元(含)，报销比例（指“政策范围内医药费用”，下同）70%；500元以上的，报销比例90%。

⑵、市内二级和县级医疗机构起付线500元，起付线以上至1000元(含)，报销比例70%；1000元以上的，报销比例80%。

⑶、市内三级医疗机构起付线700元，报销比例65%。

⑷、市外省内医疗机构起付线2000元，报销比例60%。

⑸、省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例55%。

2、保底报销

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。保底报销执行负面清单制度。

3、转诊住院报销有关规定

除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未按规定办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）降低10个百分点；未按规定办理转诊手续直接到市内三级医院住院的，其报销比例由65%下降至60%，保底比例由45%下降至40%。

4、年度封顶线

一个保险年度内，城乡居民医保基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线25万元。

七、分娩住院保障

参保城乡居民分娩（含剖宫产），住院定额补助为1000元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

八、意外伤害医疗保障待遇

参保城乡居民无第三方责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害，其住院期间所发生符合规定的政策范围内的医疗费用，住院起付线按普通住院政策执行，报销比例按在市内同级医疗机构普通住院报销比例基础上下降20个百分点执行，不实行保底报销。意外伤害保险单次最高支付限额为3万元，出院后7日内（含7日）因该外伤再次住院与上次住院视为同一单次住院纳入单次最高支付限额管理。意外伤害保险报销金额与基本医保其他类型报销金额一并纳入25万元年度封顶线，年度待遇享受以入院时间为准。

因基础疾病如癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或突发脑卒中等造成身体伤害；7周岁以下儿童摄入异物、溺水、烫（灼）伤、毒蛇咬伤等需要住院治疗的；学生校园内意外伤害；70周岁以上老年人无责任的意外伤害；因见义勇为、救灾抢险任务中负伤并提供县及县以上公安、民政等部门证明的，上述无他方责任的意外伤害住院医疗费用报销政策，起付线比照同级医疗机构普通住院执行，报销比例按市内同级医疗机构普通住院执行。

意外伤害住院医疗费用经城乡居民意外伤害保险报销后，剩余合规费用纳入大病保险报销范围。其中大病保险各分段报销比例下降15个百分点，报销金额纳入大病保险年度封顶线管理。

九、城乡居民大病保险

1、覆盖和保障范围

大病保险覆盖城乡居民医保所有参保人员。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性（特殊）病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

2、保障待遇

一个保险年度内，参保居民负担的合规医药费用累计超过大病保险2万元的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

大病保险起付线以上至5万元（含），报销比例60%；5—10万元（含），报销比例65%；10—20万元（含），报销比例75%；20万元以上至封顶线段，报销比例80%。

3、相关规定

省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，封顶线执行省内医疗机构30万元。

大病保险合规费用实行负面清单制度。

4、困难群体大病保险待遇

从2022年1月1日起，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病保险实施倾斜支付政策，大病保险起付线为1万元，0—5万元（含），报销比例65%；5—10万元（含），报销比例70%；10—20万元（含），报销比例80%；20万元以上，报销比例85%，取消封顶线。

十、城乡医疗救助

1、救助对象

⑴特困人员；

⑵低保对象；

⑶乡村振兴部门认定的返贫致贫人口（以下简称返贫致贫人口）；

⑷脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口（以下简称监测人口）；

⑸一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

2、资助参保

对特困人员给予全额资助，低保对象给予80%-90%定额资助。过渡期内，返贫致贫人口给予70%-80%定额资助，监测人口给予50%定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受医疗救助资助参保政策。

3、救助范围

实施门诊慢特病和住院救助。对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。

4、救助标准

⑴特困人员、低保对象医疗救助不设起付线，返贫致贫人口起付线1500元，监测人口起付线3000元。特困人员救助比例90%，低保对象救助比例75%；在起付线以上，返贫致贫人口救助比例70%，监测人口救助比例60%。门诊慢特病和住院共用年度救助限额5万元。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口，经三重保障制度支付后个人负担的合规医疗费用超过1万元以上部分给予倾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限额2万元。

⑵因病致贫重病患者按照户申请、村评议、乡镇审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行依申请救助。纳入依申请救助范围的人员在一个保险年度内，经基本医保、大病保险等支付后，对个人自付合规医疗费用超过2万元以上部分按50%给予医疗救助，年度最高救助限额2万元。

5、救助流程

特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测对象身份信息在医疗保障信息系统内标识后，即可享受医疗救助“一站式”结算。

因病致贫重病患者按照户申请、村（社区）评议、乡镇审核、县级医保、财政等部门联合审批的程序，对当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。

⑴患者本人或亲属持相关身份证、户口本、出院小结复印件、住院费用发票或报销结算单原件等相关证明材料，到村、街道（社区）提交书面申请；

⑵村级医疗救助经办人员受理申请，并填写《舒城县城乡医疗救助申请审批表》（一式两份），签署审核意见并进行公示，公示无异议后汇总上报乡镇医疗救助经办部门；

⑶乡镇医疗救助经办部门受理申请，开展调查、核实工作，对符合条件的对象，审核核算医疗救助资金，并在《舒城县城乡医疗救助申请审批表》（一式两份）上签署审核意见，对不符合救助条件的对象书面说明理由；

⑷乡镇汇总录入《舒城县城乡医疗救助对象情况登记表》并附相关材料上报县医保局；

⑸县医保局受理、审批、汇总后，与县财政局联合发文，县财政局通过“涉农一卡通”将资金打卡到户。医保局将审批表返还乡镇，由乡镇存档并公示，对不符合救助条件的对象，在审批表上书面说明理由，由乡镇返还村级，村级返还个人，并做好解释工作。

广大城乡居民，健康是最大的财富！“个人出小钱、政府出大钱”，城乡居民医保是健康的根本保障！为了身体健康，请及时参加城乡居民医保！

最后，祝全县城乡居民家庭[**]，幸福安康！

舒城县医疗保障局

舒城县医疗保险管理中心

2022年7月8日